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Mar 09, 2023

De volta ao básico, post sobre outras estratégias de integridade de pagamento

Fonte: Getty Images 06 de junho de 2023 - Depois de três

Fonte: Getty Images

06 de junho de 2023 - Após três anos sem precedentes, é hora de voltar ao básico, de acordo com Jordan Kearney, sócio da Hooper, Lundy e Bookman e fundador do Medicare Audits and Appeals Practice Group da empresa. Com isso, ela quer dizer princípios básicos de integridade de pagamentos e prevenção de fraudes na área da saúde.

A conformidade com as políticas de fraude, desperdício e abuso de assistência médica pode não ter sido uma prioridade para a maioria dos provedores quando um novo vírus surgiu e infectou centenas de milhões de americanos. Nos níveis de governo federal e estadual, os esforços de fraude de saúde e integridade de pagamento também diminuíram à medida que todos transferiam recursos durante a emergência de saúde pública (PHE).

"Tivemos CEOs de hospitais servindo almoços e enfermeiras de conformidade fazendo turnos", disse Kearney recentemente à RevCycleIntelligence. "Todo mundo estava fazendo tudo o que podia. Então, quando olhamos para este período e se os provedores estavam atendendo às suas necessidades, eu diria que deveria haver alguns ajustes para as circunstâncias, especialmente quando estamos falando de hospitais."

“Reconhecemos que o que estava acontecendo não era normal e não deveria ter sido normal”, ela empatiza.

Os padrões do que uma pessoa razoável faria eram diferentes durante o PHE, algo que as autoridades policiais e de saúde provavelmente entenderão ao analisar a integridade do pagamento durante o período de três anos.

No entanto, o PHE COVID-19 terminou e o setor de saúde está voltando ao status quo, especialmente quando se trata de conformidade de cobrança.

Os provedores de assistência médica passaram por mudanças tremendas durante o PHE da COVID-19 com a explosão da telessaúde, problemas persistentes na cadeia de suprimentos e a modificação da prestação de cuidados para combater a escassez de mão de obra e as necessidades emergentes dos pacientes, para citar alguns. Mas essas mudanças — mesmo que algumas tenham vindo para ficar — não são necessariamente o foco da integridade do pagamento e da conformidade do faturamento.

“Quando você olha para a cobertura da mídia, é COVID, COVID, COVID. . "Mas quando você realmente olha para itens prioritários para médicos e hospitais, é baunilha. É coisa velha."

Esses itens antigos e básicos incluem modificadores 24 e 25 para serviços de avaliação e gerenciamento (E/M), cobrança de códigos de cuidados intensivos e codificação do local de serviço incorreto.

"Essas são coisas nas quais as pessoas se concentravam dez anos atrás", explica Kearney. No entanto, essas questões de cobrança continuam sendo áreas de alto risco para o governo federal, acrescenta ela. O governo federal não é exatamente sutil em ir atrás dessas áreas para auditorias também.

"O Departamento de Justiça e todos os contratados do Medicare confiam muito na análise de dados e nos modificadores 24 e 25, bem como nos códigos de cuidados intensivos, são realmente fáceis de monitorar por meio da análise de dados", afirma Kearney. "É muito fácil obter declarações que tenham o código 24 e compará-las, por exemplo."

Por esse motivo, Kearney acredita que itens como localização incorreta do serviço, códigos de cuidados intensivos e afins sempre serão uma prioridade para a aplicação de fraudes na área de saúde.

"Eles são mais fáceis de monitorar em comparação com questões de validação clínica, que sempre serão mais desafiadoras", diz ela.

Dito isso, os itens relacionados ao COVID estão no Plano de Trabalho do Escritório do Inspetor-Geral (OIG). No entanto, Kearney afirma que a maioria dos itens de ação são para outros tipos de provedores além de médicos e hospitais, como laboratórios e instalações de enfermagem especializadas.

“Não há realmente um foco no hospital-COVID porque o que os hospitais estavam fazendo era inegável de uma forma que algumas outras coisas não eram”, afirma Kearney.

Mesmo a telessaúde não está realmente fazendo o radar do OIG em termos de conformidade de faturamento hospitalar. Kearney vê mais problemas de conformidade com plataformas de telessaúde versus provedores de telessaúde agora porque ainda não há orientação e padrões suficientes sobre cobrança de telessaúde.